إقرار أقر أنا / بأننى استلمت مبلغ وقدره جنيه مصري من السيد / والتى استلمها من السيد / بموجب ثلاثة إيصالات امانه كل واحد منها بمبلغ وبذلك تبرأ ذمة السيد / من هذه الايصالات وتصبح غير ذات قيمة عند تقديمها إلى . المقر بما فيه الأسم / التوقيع / الرقم القومي/